Aort diseksiyonu ve kalp krizi, her biri tek başına bile ölümcül olabilen iki ciddi sağlık sorunu. Peki ya bu iki durum aynı anda ortaya çıkarsa? Nadir görülen ama gerçekleştiğinde büyük bir aciliyet taşıyan bu tablo, hem tanı koymayı hem de tedaviyi oldukça zorlaştırıyor. Bu yazıda, bu iki hastalığın aynı anda görülmesinin neden olduğu zorlukları, nasıl birbirlerini tetikleyebildiklerini, tanı ve tedavi süreçlerini ve hastaların hayatta kalma şansını bilimsel veriler eşliğinde ele alacağız.
İki Ölümcül Durumun Kesiştiği Nokta
Aort diseksiyonu, kalpten çıkan ana atardamar olan aortun iç duvarında bir yırtık oluşmasıyla başlıyor. Bu yırtıktan içeri giren kan, aort duvarı katmanları arasında ilerliyor ve ciddi iç kanamalara yol açabiliyor. Dakikalar içinde hayati tehlike oluşturabilen bir durum bu. Kalp krizi ise, kalp kasına yeterli oksijen gitmemesi sonucu dokunun zarar görmesi, yani kalp kasının bir kısmının ölmesidir.
Her iki durumda da göğüs ağrısı, terleme ve nefes darlığı gibi benzer belirtiler görülebiliyor. İşte bu benzerlikler, doktorların tanıyı koymasını güçleştiriyor. Hele ki bu iki durum aynı anda yaşandığında, tablo iyice karmaşıklaşıyor.
DeBakey Sınıflaması
Aort diseksiyonunun başlangıç noktası ve yayılım yönüne göre sınıflandırılır:
- Type I:
- Diseksiyon yükselen (ascending) aortadan başlar.
- Aort arkına ve infrarenal aortaya kadar uzanabilir.
- En yaygın ve tehlikeli tiptir.
- Type II:
- Sadece yükselen aortada sınırlıdır, distal yayılım göstermez.
- Genellikle aort kapağı ve koroner arterleri etkileyebilir.
- Type III:
- Diseksiyon iniş (descending) aortadan başlar.
- Aşağıya doğru uzanır (bazı durumlarda retrograd yayılım olabilir).
- Genellikle torakoabdominal bölgede sınırlıdır.
- Kaynak: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.cir.0000087009.16755.e4
Bu İki Durum Nasıl Aynı Anda Olur?
Aort diseksiyonu bazen, koroner arterlerin (kalbi besleyen damarlar) çıkış noktalarına kadar ilerleyebiliyor. Bu durumda bu damarlar sıkışabiliyor ya da tamamen tıkanabiliyor. Sonuç? Kalbe giden kan azalıyor ya da tamamen kesiliyor ve bu doğrudan bir kalp krizini tetikleyebiliyor.
Nadir de olsa bazı vaka raporları bunu açıkça göstermiş. Örneğin; sol ana koroner arterin, damar duvarı içinde biriken kan nedeniyle dıştan baskı gördüğü ve bunun da ani kalp krizine neden olduğu belgelenmiş (Alimchandani et al., 2002). Benzer bir şekilde, sağ koroner arterin dıştan sıkışması sonucu kalp krizi yaşanmış başka bir vaka da literatürde yer alıyor (Khan et al., 1980).
Tanıda Neden Bu Kadar Zorlanılıyor?
Aort diseksiyonu ve kalp krizi, şiddetli göğüs ağrısı gibi benzer semptomlarla kendini gösterdiği için, genelde ilk akla gelen tanı kalp krizi oluyor. Ancak burada ciddi bir risk var: Aort diseksiyonu olan hastaya kalp krizi protokolü uygulanırsa—özellikle pıhtı çözücü ilaçlar verilirse—durum çok daha kötüleşebiliyor. Hatta bu yanlış tedavi, hastanın ölümüne yol açabiliyor.
Araştırmalara göre, aort diseksiyonu olan hastaların yaklaşık %38’i başlangıçta yanlışlıkla kalp krizi sanılarak tedavi ediliyor (Tolefac et al., 2018). Bu oldukça yüksek ve endişe verici bir oran.
Sağ Ventrikül Tutulumu: Gizli Tehlike
Kalp krizlerinin çoğunda odak, sol ventrikülde olur. Ancak sağ koroner arterin diseksiyon ya da tıkanıklığa uğraması, kalbin sağ tarafında yani sağ ventrikülde de ciddi hasarlara yol açabilir. Bu da hem tanı sürecini karmaşıklaştırır hem de tedavi yaklaşımını değiştirir.
Sağ ventrikül infarktüsü, genellikle inferior (alt duvar) MI’larla birlikte görülür. Eğer bu tabloya aort diseksiyonu da eşlik ediyorsa, sağ koroner arter dıştan baskılanabilir ya da diseksiyon hattı doğrudan bu damarı etkileyebilir. Bunun sonucunda sağ ventrikül yeterince kanlanamaz ve bu durum ciddi dolaşım bozukluklarına yol açar.
Klinik Bulgular
Sağ ventrikül infarktüsü olan hastalarda tipik olarak:
- Hipotansiyon (düşük tansiyon)
- Juguler venöz dolgunluk
- Akciğer ödemi olmadan nefes darlığı
- Bradikardi gibi belirtiler görülür.
Bu semptomlar bazen aort diseksiyonu ile karışabilir ya da bu durumu maskeleyebilir.
Görüntüleme Yöntemleri: Doğru Tanının Anahtarı
Bu tür karışıklıkların önüne geçmenin en etkili yolu, erken ve doğru görüntüleme. Yatak başı transtorasik ekokardiyografi, transözofageal ekokardiyografi, BT anjiyografi ve MR anjiyografi gibi yöntemlerle aort diseksiyonu hızla teşhis edilebiliyor.
Bir vaka örneğinde, intravasküler ultrason sayesinde sol ana koroner arterdeki duvar içi kan birikimi (hematom) fark edilmiş ve bu sayede hem diseksiyon tanısı konmuş hem de hastaya uygun müdahale yapılabilmiş (Alimchandani et al., 2002).
Tedavi Nasıl Planlanmalı?
Tedavi stratejisi, diseksiyonun türüne ve kalp krizinin şiddetine göre belirleniyor. Eğer diseksiyon Tip A (yani aortanın kalbe yakın kısmında) ise genellikle acil cerrahi müdahale gerekiyor. Ancak bu sırada kalp krizine neden olan damar tıkanıklığı da varsa, öncelikle damarın açılması için perkütan girişim (anjiyo) yapılabilir.
Yine de bu süreç oldukça hassas. Örneğin, kalp krizine yönelik yapılan bir anjiyoda, diseksiyonun yanlışlıkla “yalancı lümeni”ne girilirse, bu hem tanının konmasını kolaylaştırabilir hem de ciddi komplikasyonlara neden olabilir (Chan et al., 2003).
Hayatta Kalma Şansı: Gerçekçi Bir Bakış
Ne yazık ki bu iki durumun aynı anda yaşandığı hastalarda hayatta kalma oranı düşüktür. Yapılan çalışmalarda, bu hastalarda ölüm oranının %50’ye kadar çıkabildiği bildirilmiştir (Wu et al., 2014). Tanının gecikmesi, uygun cerrahinin zamanında yapılamaması ya da yanlış tedavi bu oranı daha da yükseltebilir.
Gerçek Vakalardan Öğrenilenler
- Vaka 1: 52 yaşındaki bir kadın, sol koroner arterin retrograd diseksiyonu sonucu hem aort diseksiyonu hem kalp krizi yaşamış. Tanı konup müdahale edilene kadar hayati riski oldukça yüksekti (Panic et al., 1996).
- Vaka 2: 76 yaşındaki bir adamda, ST elevasyonlu kalp krizi (MI) sanılarak tedaviye başlanmış, ancak BT görüntülemede Tip A aort diseksiyonu olduğu ortaya çıkmış. Erken teşhis hayatını kurtarmış (Stefanidis et al., 2011).
Sonuç: Şüphe, Hayat Kurtarır
Aort diseksiyonu ve kalp krizinin aynı anda görülmesi nadir ama ölümcül bir kombinasyon. Bu nedenle:
- Her zaman şüphe duyulmalı. Özellikle sırt ağrısıyla birlikte gelen ani göğüs ağrısı varsa, aort diseksiyonu mutlaka dışlanmalı.
- Ekokardiyografi şart. Hızlıca yapılacak bir yatak başı eko, tanıyı netleştirmede büyük fark yaratabilir.
- Takım çalışması önemli. Kardiyoloji, kalp damar cerrahisi ve radyoloji ekiplerinin birlikte hareket etmesi, hasta için en doğru kararı verebilmek adına kritik.
Kaynaklar:
(Panic et al., 1996)
(Alimchandani et al., 2002)
(Khan et al., 1980)
(Tolefac et al., 2018)
(Masuyama et al., 2005)
(Chan et al., 2003)
(Wu et al., 2014)
(Stefanidis et al., 2011)